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●ご注文

	注文番号例：151-07100	商品名（品番）		数量
1
2
3
4
5

●下記にお客様のお名前（会社名）などをご記入下さい。

お名前：	ふりがな（お名前）
〒：　　　 　　　　　    ご住所：
電話番号：	FAX番号：
メールアドレス：

●お届け先が上記あて先と異なる場合は、下記にご記入下さい。

お名前：	ふりがな（お名前）
お届け先ご住所：〒
お届け先お電話番号：
※ご請求書を同封する場合のみ右記に「する」に〇印をお願い致します。　　　「する」

●お届け先を下記の3通りからお選びになり〇印をつけて下さい。

1．本州・四国　（送料無料）　　　　※但し、一部除外品あり（ホームページに記載）                ※　商品の合計金額が6,600円（税込）未満の場合は、送料770円（税込）

2．北海道・九州　送料550円（税込）頂きます。※但し、一部除外品あり                ※　商品の合計金額が6,600円（税込）未満の場合は、送料990円（税込）

3． 沖縄： 100サイズ以内1,980円（税込） 100サイズ以上3,850円（税込）

★注意「1回の配送に付き、別途送料○○○円かかります。」と記載がある場合、お買上げ金額にかかわらず、送料がかかります。

●お支払方法を下記4通りからお選びになり〇印をつけて下さい。

1．郵便振替 手数料110円（税込）	2．代金引換 手数料330円（税込）	3．銀行振込 振込手数料お客様ご負担	4．前払い（銀行振込） 3万円未満お客様手数料ご負担
※お支払い合計金額が3万円以上の場合には代金引換（代引手数料　不要） 又は、　前払い（銀行振込手数料　当店負担）をお願いしております。

※その他ご要望・追加注文など御座いましたら下記余白にご記入下さい。

「生活雑貨えのもと」火曜定休日の為、返信は水曜日となります。FAX：03-3886-1324